Grupo Macedosul - Mais que seguros, SEGURANÇA!

COTAÇÃO AUTO

Dados do cliente

Cliente:

É principal condutor:

Sim Não

CPF:

RG:

Data expedição:

Órgão expedidor:

Sexo:

Data de Nascimento:

Telefone:

Endereço Residencial:

N°:

Complemento:

Bairro:

Cidade:

CEP:

Email para retorno:

Dados do veículo

Marca:

Modelo:

Ano/Modelo:

Zero Km:

Sim Não

Placa:

Renavan:

Classe de Bônus Atual:

Combustível:

Dispositivos de Segurança:

Não há Alarme sonoro Chave Codificada Bloqueador Ativado por satélite

Opcionais:

Direção Hidráulica Ar Cond. Air Bag Freios ABS Banco de Couro Câmbio automático

Seguro novo:

Sim Não

Seguradora Anterior:

Vencimento:

Houve Sinistro?

Sim Não

Coberturas

IS Contratada:

Valor de Mercado - Tabela Fipe
Valor determinado

Fraquia:

Obrigatória Reduzida em 50%

Danos Materiais:

Danos corporais:

Acid. Pessoais Passageiros:

Danos Morais:

Sim Não

Vidros:

Sim Não

Carro Reserva:

Sim Não

Quant. de dias do carro reserva:

10 dias 15 dias 30 dias

Perfil do Principal Condutor

Principal Condutor:

CPF:

Data de Nascimento:

Data da 1ª Habilitação:

N° da CNH:

Relação do Principal condutor com o segurado:

o próprio filho cônjuge motorista particular outros

Estado Civil:

Casado ou reside há pelo menos dois anos com companheira Solteiro Viúvo
Divorciado/Desquitado

Existem pessoal entre 18 e 25 anos que residam com o condutor principal?

Sim Não

Sexo:

M F

Idade:

Possui Garagem/Estacionamento fechado:

Residência Trabalho Para estudar

Utilização do Veículo:

Exercício do Trabalho, visita a cliente, fornecedores Locomoção diária Lazer

Escolaridade:

Primeiro Grau Segundo Grau Superior

O veículo está aliendado ou financiando:

Sim Não

Quantidade de veículos que há na residência do segurado?

ESTOU DE ACORDO COM AS INFORMAÇÕES ACIMA CITADAS:

Sim Não

DATA: